La chi­rur­gie du genou : quand opé­rer, et quelle prothèse ?

La pose d’une pro­thèse de genou per­met de retrou­ver confort et mobi­li­té, notam­ment pour les patients souf­frant de gonar­throse. Elle peut être envi­sa­gée lorsque les autres voies de trai­te­ment ont atteint leurs limites ou ont échoué. Le Docteur Charles Catier, spé­cia­liste du genou au sein de l’Institut Rennais de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport, pré­sente les pro­thèses uni­com­par­ti­men­tales et totales de genou, leurs indi­ca­tions et les suites opératoires.

La Prothèse UniCompartimentale (PUC)

Qu’est-ce qu’une Prothèse UniCompartimentale du genou ?

L’intervention chi­rur­gi­cale porte sur le rem­pla­ce­ment d’une par­tie du genou, qua­si majo­ri­tai­re­ment le com­par­ti­ment fémo­ro-tibial interne. Une condi­tion est que le genou doit être stable dans tous les plans (anté­ro-pos­té­rieur et médio-laté­ral). Il ne doit pas exis­ter de lésion liga­men­taire, notam­ment du liga­ment croi­sé anté­rieur. La Prothèse UniCompartimentale du genou (voir pho­to ci-des­sus) vient com­bler l’usure du car­ti­lage en jouant le rôle d’une « cale ». La mise en place d’une PUC est un geste moins lourd que celle d’une Prothèse Totale du Genou.

Les indi­ca­tions de la Prothèse UniCompartimentale

La Prothèse UniCompartimentale du genou est pres­crite en cas d’arthrose évo­luée d’un seul com­par­ti­ment fémo­ro-tibial du genou, ostéo­né­crose du condyle interne avec une dou­leur loca­li­sée en regard. Elle concerne des patients de plus de 55 ans, avec un genou stable et souple et un IMC (index de masse cor­po­relle) infé­rieur à 35.

La Prothèse Totale de Genou (PTG)

Qu’est-ce qu’une Prothèse Totale de Genou ?

Lors de l’intervention, le chi­rur­gien ortho­pé­diste va pro­cé­der au rem­pla­ce­ment de la tota­li­té du genou : arti­cu­la­tion fémo­ro-tibiale et arti­cu­la­tion entre la rotule et le fémur (fémo­ral-patel­laire). La pose d’une Prothèse Totale de Genou est pos­sible même si les liga­ments croi­sés qui par­ti­cipent à la sta­bi­li­té anté­ro-pos­té­rieure sont rom­pus. En effet, c’est la forme de la pro­thèse qui assure la sta­bi­li­té sa sta­bi­li­té. En revanche, les liga­ments laté­raux doivent être intacts.

Les indi­ca­tions de la la Prothèse Totale de Genou

La Prothèse Totale de Genou est pres­crite si le patient présente :

• Une arthrose glo­bale du genou (bi ou tri-compartimentale), 
• Un genou instable avec une laxi­té impor­tante liga­men­taire ou un anté­cé­dent de rup­ture du LCA, 
• Une obé­si­té majeure, 
• Une fra­gi­li­té osseuse (ostéo­po­rose, mala­die rhu­ma­tis­male, chondrocalcinose).

Quand faut-il poser une pro­thèse du genou ?

Que ce soit pour une pro­thèse uni­com­part­men­tale ou totale du genou, l’intervention est envi­sa­gée dans des cas bien précis.

Les patho­lo­gies ame­nant à la pose d’une pro­thèse du genou

• L’arthrose du genou, ou gonar­throse, est la patho­lo­gie prin­ci­pale condui­sant à une inter­ven­tion et à la pose d’une pro­thèse. Elle peut être symp­to­ma­tique, idio­pa­thique (de cause incon­nue), ou secon­daire après un trau­ma­tisme du genou. 
• La menis­cec­to­mie, qui consiste en l’ablation d’une par­tie lésée du ménisque. L’intervention effec­tuée par un chi­rur­gien ortho­pé­diste est faite par arthroscopie.

L’échec du trai­te­ment médical

Le patient auquel la pose d’une pro­thèse du genou est pro­po­sée est en situa­tion d’échec de trai­te­ment médi­cal. Cela sup­pose que celui-ci avait été bien conduit et adap­té au patient, et que toutes les voies pos­sibles ont été explo­rées sans suc­cès (antal­giques, anti-inflam­ma­toires, infil­tra­tions et visco-supplémentation).

Quel est le dérou­le­ment de la pose d’une pro­thèse de genou, PUC ou PTG ?

Le bilan pré-opératoire

Le chi­rur­gien ortho­pé­diste effec­tue ou pres­crit un cer­tain nombre d’actes pré­pa­ra­toires à l’intervention :

• un bilan radio­lo­gique com­plet, par­fois com­plé­té par un arthros­can­ner ou une IRM,
• une consul­ta­tion auprès de l’anesthésiste, et d’un car­dio­logue si nécessaire,
• un bilan infec­tieux, den­taire obli­ga­toire, par­fois uri­naire et ORL en fonc­tion des symp­tômes et antécédents.

La pré­pa­ra­tion avant l’opération

• Dépilation du membre infé­rieur à la crème dépi­la­toire (J‑2).
• Douche avec savon anti­sep­tique (J‑1 et le jour de l’intervention).

L’intervention

Le geste chi­rur­gi­cal consiste, par une inci­sion en avant du genou de 10 à 15 cm, à recou­per les sur­faces usées fémo­rale et tibiale à l’aide d’une ins­tru­men­ta­tion spé­ci­fique. La pro­thèse sera ensuite mise en place, cimen­tée ou non à l’os en fonc­tion de sa qua­li­té. Dans ce cas, la pro­thèse est recou­verte d’une sur­face poreuse ostéo­con­duc­trice dans laquelle l’os repousse. Pour la PUC, le reste du genou n’est pas touché.

Quelle est la durée d’hospitalisation lors de la pose d’une pro­thèse de genou ?

L’hospitalisation pour pose d’une Prothèse UniCompartmentale :

• J0 : Intervention de 60 à 70 minutes sous anes­thé­sie géné­rale ou loco-régio­nale. Levé au bord du lit dans la journée.
• J1 : Reprise d’appui et abla­tion du drain. Marche en béquilles avec le kinésithérapeute.
• J2 : Travail dans les esca­liers, puis sor­tie vali­dée par le chi­rur­gien et l’équipe soignante.

L’intervention pour pose d’une Prothèse Totale de Genou est un peu plus longue, entre 60 et 120 minutes. Les suites sont sem­blables à celles de la PUC.

Qu’est-ce que la Récupération Accélérée Après Chirurgie (RAAC) ?

La RAAC est un pro­to­cole médi­co-chi­rur­gi­cal per­met­tant d’améliorer la récu­pé­ra­tion et la fonc­tion après une chi­rur­gie pro­thé­tique. Elle per­met notam­ment de dimi­nuer la sur­ve­nue de com­pli­ca­tions, ain­si que la durée moyenne du séjour hos­pi­ta­lier. Elle contri­bue éga­le­ment à aug­men­ter la satis­fac­tion et la confiance du patient envers son chi­rur­gien. Tous les patients ne sont pas éli­gibles à ce type de prise en charge dans le cadre d’une pro­thèse du genou.

Quelles sont les suites post-opé­ra­toires d’une pose de pro­thèse de genou ?

• Rééducation immé­diate à domi­cile et réédu­ca­tion libé­rale : Sevrage pro­gres­sif des béquilles, récu­pé­ra­tion des ampli­tudes, entre­tien mus­cu­laire et tra­vail de l’équilibre. Cette réédu­ca­tion dure en géné­ral de 4 à 8 semaines.
• Soins infir­miers pen­dant 15 jours avec un pan­se­ment étanche per­met­tant de prendre des douches brèves.
• Prise en charge de la dou­leur à domi­cile : Cryothérapie régu­lière (1/2 heure toutes les 3 heures). Un trai­te­ment antal­gique est néces­saire pen­dant 15 jours (paliers 2, puis rapi­de­ment palier 1 type paracétamol).
• Reprise de la conduite entre 4 et 6 semaines.
• L’arrêt de tra­vail est de l’ordre de 3 mois, par­fois plus, notam­ment pour les métiers phy­siques. Le résul­tat défi­ni­tif est en géné­ral obte­nu à 6 mois.

Photo du haut : Prothèse UniCompartimentale de Genou. (Docteur Charles Catier, Ircoms Rennes)

Le Docteur Charles Catier opère au sein de l’Institut Rennais de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport, dans le cadre de l’hôpital Privé Sévigné. Il est spé­cia­liste de l’appareil loco­mo­teur et titu­laire d’un DU d’arthoscopie.