Prothèse de hanche sur mesure et voie d’abord anté­rieure de Hanche

Le rem­pla­ce­ment de la hanche par une pro­thèse totale est une inter­ven­tion radi­cale.  L’importance de la com­pré­hen­sion de l’anatomie et de la bio­mé­ca­nique de la hanche, la pré­ser­va­tion mus­cu­laire per­mettent d’obtenir une reprise fonc­tion­nelle rapide et sou­vent com­plète après une pro­thèse totale de hanche.

Restaurer l’anatomie de la hanche

La res­tau­ra­tion de l’anatomie de la hanche est le garant du meilleur résul­tat fonc­tion­nel et de la péren­ni­té de ce résul­tat dans le temps.

Le bon posi­tion­ne­ment des implants pro­thé­tiques est donc un objec­tif prio­ri­taire lors de la pose d’une pro­thèse totale de hanche, car il per­met de pré­ve­nir les com­pli­ca­tions à court, moyen et long terme et c’est un des fac­teurs qui condi­tionnent le taux de sur­vie à long terme.

Il a été démon­tré que les ano­ma­lies archi­tec­tu­rales de la hanche pou­vaient être bien enten­du ren­con­trées dans les hanches dysplasiques?mais aussi?dans des hanches plus conven­tion­nelles sur des coxar­throses dites primitives.

La pla­ni­fi­ca­tion pré-opé­ra­toire d’une pro­thèse totale de hanche sur des cli­chés radio­gra­phiques stan­dards 2D a mon­tré cer­taines limites concernant :

• l’imprécision de la mesure des dimen­sions exactes de l’ar­ti­cu­la­tion (agran­dis­se­ment radiologique)
• la tor­sion de la hanche et notam­ment l’orientation du col fémo­ral (incon­nue).

Les apports de la pla­ni­fi­ca­tion 3D

A par­tir de cette réflexion et de l’expérience du ser­vice des pro­fes­seurs Aubaniac et Argenson sur les pro­thèses sur mesure, il a été déve­lop­pé un logi­ciel de pla­ni­fi­ca­tion tri­di­men­sion­nelle pour pro­thèses stan­dards (Hip-Plan® Symbios orthopédie)

Cette pla­ni­fi­ca­tion sur scan­ner apporte une réponse directe et concrète à ces deux pro­blèmes, et offre plu­sieurs avan­tages directs :

• Prédiction du dérou­le­ment opératoire ;
• Rétablissement plus pré­cis de la lon­gueur du membre, de l’offset, de la tor­sion fémorale ;
• Rétablissement pré­cis des rota­tions de la hanche et de sa stabilité.
• Analyse de la den­si­té osseuse.

Ce logi­ciel de pla­ni­fi­ca­tion per­met à l’utilisateur de simu­ler la mise en place des com­po­sants pro­thé­tiques après avoir défi­ni les prin­ci­paux repères ana­to­miques de la hanche à opé­rer. Cette mise en place vir­tuelle des com­po­sants pro­thé­tiques per­met de les visua­li­ser dans les 3 plans de l’espace et d’apprécier leur volume et leur reten­tis­se­ment sur les seg­ments osseux (allon­ge­ment, média­li­sa­tion, laté­ra­li­sa­tion, torsion…).

Fig 1 : Simulation et pla­ni­fi­ca­tion 3d a par­tir du scan­ner préopératoire.

La simu­la­tion pro­thé­tique per­met le choix du type et de la taille des com­po­sants qui semble la mieux adap­tée à la hanche à pro­thè­ser. Elle visua­lise leur pla­ce­ment dans les plans de référence.

Vers la pro­thèse sur mesure

Il est pos­sible à par­tir de cette pla­ni­fi­ca­tion 3D d’op­ter pour une pro­thèse sur mesure si les men­su­ra­tions et l’o­rien­ta­tion de la hanche à opé­rer s’é­loignent visi­ble­ment trop des pos­si­bi­li­tés de recons­truc­tion avec une pro­thèse de série. La pro­cé­dure sécu­rise ain­si le geste opé­ra­toire en rédui­sant les aléas méca­niques (frac­ture, luxa­tion, inéga­li­té de lon­gueur, tenue pri­maire de l’implant pour les pro­thèses non cimentées…).

FIG 2 : Modélisation d’une pro­thèse sur mesure.

La pro­thèse sur mesure est un modèle unique conçu et réa­li­sé pour s’a­dap­ter à l’a­na­to­mie de la hanche opérée.

Les dimen­sions, la forme et l’o­rien­ta­tion de la pro­thèse fémo­rale sont déter­mi­nées par une équipe d’in­gé­nieurs, de tech­ni­ciens et du chi­rur­gien pour répondre au cahier des charges (adap­ta­tion ana­to­mique et résis­tance mécanique).

Fig 3 : Planification 2D à par­tir de la pla­ni­fi­ca­tion 3D et de la fabri­ca­tion d’une pro­thèse sur mesure visant à recons­truire une hanche dys­pla­sique aux anté­cé­dents de butée et d’ostéotomie fémo­rale de vari­sa­tion. Fût fémo­ral étroit. Recherche d’un allon­ge­ment de 10mm pour réta­blis­se­ment des lon­gueurs. Planification cor­res­pon­dant au bilan radio­gra­phique sous-jacent (Fig 5).

Fig 4 : Projection 3D d’un implant sur mesure.

Fig 5 : Radiographie J3 de la pro­thèse à gauche sur mesure réa­li­sée par voie anté­rieure. Antécédents à droite de pro­thèse sur mesure mise en place en 2000 sur séquelles là aus­si de butée et d’ostéotomie fémo­rale de varisation.

La chi­rur­gie de la hanche et les pro­thèses sur mesure

L’opération chi­rur­gi­cale est réa­li­sée par voie anté­rieure, mini inva­sive sans aucune sec­tion mus­cu­laire. L’incision est réa­li­sée en avant de la hanche, puis les muscles sont écar­tés et la tête fémo­rale reti­rée. Les implants sont fixés le plus sou­vent sans ciment grâce à une tenue méca­nique immé­diate. En fin d’in­ter­ven­tion, les muscles reprennent leur posi­tion nor­male, per­met­tant une reprise rapide des acti­vi­tés. L’hospitalisation est rac­cour­cie avec des durées moyennes de séjour le plus sou­vent <5 jours.

Fig 6 : Schématisation de la voie d’abord anté­rieur. Passage en avant du TFL, en arrière du Rectus Femoris.

Fig 7 : Extraction de la tête fémorale.

Technique de réfé­rence, la pro­thèse sur mesure est indi­quée lorsque la pro­thèse conven­tion­nelle est inadap­tée : trouble de l’o­rien­ta­tion du col fémo­ral (coxa vara, coxa val­ga, anté­ver­sion ou rétro­ver­sion), mal­for­ma­tion de la dia­physe fémo­rale, mal­for­ma­tion arti­cu­laire glo­bale, petites tailles, étroi­tesse du canal médul­laire fémoral…

Les patients aux dimen­sions extrêmes peuvent en béné­fi­cier. Enfin, la pro­thèse sur mesure est la réfé­rence en terme de qua­li­té de recons­truc­tion arti­cu­laire pour les patients jeunes et sportifs.

La pro­thèse de hanche sur mesure à Rennes

Dans le cadre de mon acti­vi­té au sein de l’Institut Rennais de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport, les pro­thèses sur mesure repré­sentent près de 5 % des implants posés. Ce sont autant de patients pour les­quels le résul­tat serait plus impro­bable avec une tech­nique et une pla­ni­fi­ca­tion conventionnelle.

La concep­tion et la réa­li­sa­tion d’une pro­thèse de hanche sur mesure est une tech­no­lo­gie de pointe néces­si­tant l’ex­per­tise d’une équipe médi­co-indus­trielle hyper spé­cia­li­sée. Le sur­coût par rap­port à une pro­thèse clas­sique est de 800 euros environ.

Ce sur­coût est pris en charge par l’as­su­rance mala­die, à condi­tion que la hanche pré­sente une mal­for­ma­tion impor­tante sus­cep­tible de com­pli­quer la pose d’une pro­thèse stan­dard. Une demande d’en­tente préa­lable est alors sou­mise au méde­cin conseil de la caisse primaire.Maîtriser les risques opératoires

Il est légi­time de se pré­oc­cu­per du risque opé­ra­toire lors­qu’on va béné­fi­cier d’une inter­ven­tion de pro­thèse de hanche. L’information de l’o­pé­ré contri­bue de façon posi­tive à réduire le taux de com­pli­ca­tion glo­bale car le patient devient acteur des soins. Ce type de pla­ni­fi­ca­tion sécu­rise le patient et le praticien.

S’il est indis­pen­sable de se pré­oc­cu­per du risque infec­tieux par des exa­mens adap­tés (den­taire, uri­naire, bio­lo­gique et par­fois ORL), de prendre en compte les fac­teurs de risques et les anté­cé­dents, l’optimisation méca­nique de la pose de la future pro­thèse est pour moi un fac­teur tout aus­si indis­pen­sable à prendre en considération.

Conclusion

Ce pro­to­cole de pla­ni­fi­ca­tion 3D est repro­duc­tible et fiable. Il est com­plet et per­met de nom­breuses mesures. Il per­met de simu­ler l’implantation et dépis­ter cer­taines com­pli­ca­tions péri-opé­ra­toires insuf­fi­sam­ment déce­lées par les radio­gra­phies standards.

Par le Docteur Nicolas Belot, chi­rur­gien ortho­pé­diste à l’IRCOMS Rennes.