Cheville et pied

L’instabilité chro­nique de la che­ville (entorses à répétition) se tra­duit par dou­leurs à l’effort, gon­fle­ment à l’effort ou per­ma­nent, appréhension à la marche en ter­rain irrégulier, manque d’assurance avec sa che­ville. Elle se carac­té­rise par des récidives des entorses de plus en plus fréquentes, pour des trau­ma­tismes de plus en plus anodins.

Le trai­te­ment médical peut asso­cier une kinésithérapie active per­met­tant de ren­for­cer les muscles sta­bi­li­sa­teurs externe de la che­ville (fibu­laires), le port éventuel d’une orthèse plan­taire (semelle) en cas de trouble sta­tique de l’arrière pied favo­ri­sant l’instabilité.

En cas d’échec, une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale sera néces­saire. Elle consiste à refaire le liga­ment externe de la che­ville. Le liga­ment rom­pu ou dis­ten­du est recons­truit à par­tir d’un ten­don de la che­ville (le ten­don court fibu­laire dans la tech­nique type « Hemi Castaing »).

L’arthrodèse de che­ville est une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale dont l’objectif est de fusion­ner les sur­faces arti­cu­laires de la che­ville (tibia et astra­gale). L’opération inter­vient sou­vent à la suite d’atteintes arti­cu­laires dues à l’ar­throse ou à une mala­die inflam­ma­toire telle que la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde, ou séquel­laire d’un trau­ma­tisme. Contrairement à ce que l’on pour­rait pen­ser, le blo­cage de la che­ville per­met tout de même de mar­cher sans boi­te­rie en ter­rain plat, de conduire, et sur­tout sans dou­leur. Le pied conser­vant une cer­taine mobi­li­té grâce aux arti­cu­la­tions situées autour de la chevillle.
Une autre alter­na­tive est pos­sible dans cer­tains cas avec la mise en place d’une pro­thèse de che­ville. Elle per­met de conser­ver une meilleure mobi­li­té et ses suites sont plus rapides. Mais il s’agit d’une pièce d’usure avec donc une duréé de vie habi­tuel­le­ment com­prise entre 10 et 15 ans.
L’opération est déci­dée lorsque le trai­te­ment médi­cal n’est plus effi­cace. Elle est réa­li­sée sous anes­thé­sie géné­rale ou locale.
La pro­thèse de la che­ville se com­pose de trois par­ties. Les implants tibial et talien sont métal­liques, en alliage de chrome et cobalt. Le patin est en poly­éthy­lène. Cette matière assure un bon glis­se­ment tout en garan­tis­sant une excel­lente résis­tance à l’usure.

La patho­lo­gie des fibu­laires la plus cou­rante est sou­vent liée aux entorses latérales. Le plus sou­vent au cours d’une insta­bi­li­té chro­nique, plus rare­ment de façon aiguë. Ce sont de puis­sants éverseurs et sta­bi­li­sa­teurs de la che­ville qui sont expo­sés au sur­me­nage micro trau­ma­tique en cas d’absence de sti­mu­lus pro­prio­cep­tif liga­men­taire (rup­ture du LLE). Ils peuvent être en souf­france avec des fis­su­ra­tion ou des rup­tures tendineuses.

Les varia­tions ana­to­miques favo­risent par­fois les lésions de ces ten­dons. Elles peuvent éga­le­ment être l’unique cause de la patho­lo­gie (encom­bre­ment de la gouttière). Les troubles sta­tiques de l’arrière pied peuvent être la consé­quence d’une souf­france de ces ten­dons, ceci néces­si­tant une cor­rec­tion podo­lo­gique. Il peut exis­ter une insta­bi­li­té des péro­niers avec pas­sage en avant de la mal­léole externe, pro­vo­quant un res­saut anté­ro­la­té­ral de ces ten­dons et des dou­leurs latéralisées.

La « Maladie de Haglund » est défi­nie par le déve­lop­pe­ment hyper­tro­phique de l’angle supé­rieur de la tubé­ro­si­té pos­té­rieure du cal­ca­néum entraî­nant un tableau dou­lou­reux du talon. Elle se mani­feste par l’irritation méca­nique de la bourse pré-achi­léenne puis de la por­tion pro­fonde, des fibres anté­rieures du ten­don d’Achille.

Dans les formes carac­té­ris­tiques, le cal­ca­néum pré­sente une défor­ma­tion appe­lée exos­mose visible « à l’œil nu » entraî­nant même, dans cer­tains cas extrêmes, une irri­ta­tion cuta­née et des bourses rétro-achi­léennes sur un contre­fort de chaus­sures un peu rigides.

Dans la majo­ri­té des cas, cette patho­lo­gie conflic­tuelle va se révé­ler de manière beau­coup plus dis­crète tout en occa­sion­nant une symp­to­ma­to­lo­gie dou­lou­reuse, extrê­me­ment gênante, rebelle à tous les trai­te­ments médi­caux clas­si­que­ment suc­ces­si­ve­ment envisagés.

Le ten­don d’Achille est un des plus gros ten­don du corps humain. Il est situé en arrière de la jambe au niveau de la che­ville. Il est consti­tué par les 3 muscles du mol­let et s’in­sert sur le calcanéum.

Il existe 2 grandes patho­lo­gies du ten­don d’Achille

- La ten­di­nite d’Achille est une inflam­ma­tion chro­nique du ten­don qui reste par­fai­te­ment conti­nu. Elle est favo­ri­sée par cer­tains sports, par cer­taines pro­fes­sions, ou cer­tains fac­teurs ana­to­miques, notam­ment un excrois­sance osseuse au niveau du cal­ca­néum (mala­die de Haglund), des fac­teurs indi­vi­duels dont le sur­poids, cer­tains médi­ca­ments dont une classe d’antibiotique uti­li­sée dans les infec­tions uri­naires, une mau­vaise hydra­ta­tion chro­nique. La ten­di­no­pa­thie est rare­ment le pre­mier stade évo­lu­tif avant la rup­ture du tendon.

- La rup­ture d’Achille se défi­nit comme la déchi­rure du ten­don qui perd toute conti­nui­té donc toute effi­ca­ci­té. Elle sur­vient sou­vent lors de la pra­tique de sports où le démar­rage bru­tal ou les impul­sions sont néces­saires (ex : ten­nis, squash) mais peut sur­ve­nir dans des cir­cons­tances plus ano­dines (pous­ser sa voi­ture en panne, sou­le­ver un objet lourd…).

En regard du plan externe, la ten­di­no­pa­thie des fibu­laires est la plus fré­quente, et elle doit ame­ner à dis­so­cier deux cadres ana­to­mo­pa­tho­lo­giques dif­fé­rents. La téno­sy­no­vite et la ten­di­no­pa­thie cor­po­réale incluant ou non un syn­drome fis­su­raire. Ces deux cadres ana­to­mo­pa­tho­lo­giques peuvent par­fai­te­ment coha­bi­ter et le tableau cli­nique est très proche.

Le syn­drome fis­su­raire du court fibu­laire est l’expression d’une ten­di­no­pa­thie cor­po­réale et concerne le court fibu­laire qui pla­qué contre la mal­léole externe dans la gout­tière rétro-mal­léo­laire. La souf­france ten­di­neuse du plan interne touche pré­fé­ren­tiel­le­ment le ten­don du tibial pos­té­rieur. Cet état patho­lo­gique qui résulte le plus sou­vent d’une inflam­ma­tion ou d’une déchi­rure du ten­don tibial pos­té­rieur. La ten­di­no­pa­thie du muscle tibial pos­té­rieur est pro­vo­quée par un pied plat dans la mesure où le ten­don n’est plus capable de sou­te­nir suf­fi­sam­ment la voûte plan­taire engen­drant une souf­france bio­mé­ca­nique de celui-ci.

La lésion la plus cou­rante est la déchi­rure du gas­troc­ne­mien interne, encore appe­lé Tennis-Leg. Le ten­nis-leg est un acci­dent rela­ti­ve­ment fré­quent décrit fré­quem­ment chez les joueurs de ten­nis au-delà de la qua­ran­taine sur­ve­nant sous forme d’un coup de fouet bru­tal avec un véri­table cla­quage du mol­let au niveau du jumeau interne.

On peut le décrire comme un éclair dans un ciel bleu. Il s’agit le plus sou­vent d’une rup­ture d’une ou plu­sieurs fibres mus­cu­laires. Cette rup­ture est bru­tale, le patient vic­time de cette déchi­rure pense d’ailleurs avoir reçu un coup d’un adver­saire, un coup de raquette…

Le syn­drome du tun­nel sur­vient au cours d’une com­pres­sion du nerf tibial ou de l’une de ses branches. Le nerf ou ses dif­fé­rentes branches peuvent être gênés par cer­tains élé­ments de l’ar­ti­cu­la­tion de la che­ville comme le cal­ca­néum, la mal­léole médiale ou le liga­ment annu­laire du tarse. Ceci se tra­dui­sant par une irri­ta­tion du nerf tibial au niveau de l’ar­ti­cu­la­tion de la che­ville. les symp­tômes sont le plus sou­vent des brû­lures et des dou­leurs dans la zone de l’ar­ti­cu­la­tion. Au fil du temps, les dou­leurs seront plus fortes et appa­raî­tront lors des marches ou en posi­tion debout.

Il est éga­le­ment pos­sible qu’il y ait des pico­te­ments sur la plante du pied ou au niveau des orteils.

Le syn­drome du car­re­four pos­té­rieur (SCP) se défi­nit comme un ensemble de patho­lo­gies méca­niques du tarse pos­té­rieur carac­té­ri­sées par des dou­leurs pos­té­rieures de che­ville majo­rées lors de la flexion plan­taire forcée.

Les frac­tures du tuber­cule posté­ro laté­ral (frac­ture de Sheperd) ou posté­ro médial (frac­ture de Cedell) du talus sont connues de longue date, les patho­lo­gies méca­niques micro trau­ma­tiques du tarse pos­té­rieur d’origine tis­su­laire ont été décrites plus récem­ment. Cette patho­lo­gie est bien connue dans le milieu du foot­ball car se déclare par des dou­leurs lors de la frappe de balle. Le syn­drome du car­re­four pos­té­rieur et les ten­di­no­pa­thies cal­ca­néennes reste les 2 patho­lo­gies les plus fré­quentes dans les les dou­leurs de l’arrière pied.

L’arthroscopie est une méthode d’exploration et de trai­te­ment réa­li­sée en salle d’o­pé­ra­tion, sous anes­thé­sie géné­rale ou loco-régio­nale. Ses appli­ca­tions cou­rantes inté­ressent les genoux et les épaules, mais aus­si à pré­sent les coudes, les poi­gnets, les che­villes et les hanches. Utilisant un endo­scope, un tube de petit dia­mètre doté d’une camé­ra vidéo, elle per­met d’étudier les struc­tures arti­cu­laires et d’en trai­ter les prin­ci­pales patho­lo­gies. L’arthroscopie est pra­ti­quée par un chi­rur­gien qui intro­duit l’endoscope par une petite inci­sion. Elle per­met d’intervenir sans ouvrir lar­ge­ment l’articulation, par exemple sur un ménisque, un liga­ment ou le car­ti­lage. Le chi­rur­gien uti­lise alors des micro ins­tru­ments, insé­rés dans l’articulation par d’autres mini- inci­sions. Lors de l’arthroscopie, l’articulation est gon­flée avec un liquide, en géné­ral du sérum phy­sio­lo­gique. Peu inva­sive, l’arthroscopie n’est pas très dou­lou­reuse pen­dant et après l’intervention, se prê­tant ain­si par­ti­cu­liè­re­ment à la chi­rur­gie ambu­la­toire. Le patient peut ain­si très rapi­de­ment reprendre ses acti­vi­tés normales.

Une infil­tra­tion de la che­ville ou du pied consiste à injec­ter un médi­ca­ment (cor­tioides, acide hya­lu­ro­nique, PRP…) soit dans les arti­cu­la­tions ou en regard des ten­dons et/ou des ligaments.

Une infil­tra­tion est un trai­te­ment qui apporte de bons résul­tats sur la dou­leur ou l’inflammation. Pour une effi­ca­ci­té opti­male, dif­fé­rentes pré­cau­tions sont prises tout au long du pro­ces­sus. Son action n’est pas immé­diate et néces­site un  délais de 2 à 4 semaines pour en connaitre les effets.

Les devia­tions du gros orteil (hal­lux) et l’arrière pied (talon, cheville).
L’hallux val­gus, est une devia­tion affec­tant le gros orteil qui entre en conflit avec les orteils adja­cents ain­si qu’avec le bord de la chaus­sure. C’est ce que l’on appelle un « oignon ».
L’hallux rigi­dus est plus rare, et touche la même zone, mais sans désaxa­tion. Le conflit de chaus­sage est cette fois secon­daire a l’arthrose qui entraine des for­ma­tions osseuses en cou­ronne tout autour de l’articulation usée et douloureuse.
Leur appa­ri­tion peut être liée à l’anatomie du pied, ain­si qu’aux chaus­sures. Leur forme a ten­dance à rame­ner le gros orteil vers l’intérieur, une contrainte ren­for­cée par les chaus­sures fines ou en pointe. De même, les talons hauts tendent à entraî­ner le pied vers l’avant, favo­ri­sant la dévia­tion de l’orteil. Certains autres fac­teurs sont évo­qués, comme la sur­charge pon­dé­rale et les pieds plats.
Ces dévia­tions de l’hallux s’accompagnent sou­vent de défor­ma­tions en griffes des orteils latéraux.

Pour en savoir plus sur l’hal­lux valgus

Le Névrome de Morton est éga­le­ment nom­mé méta­tar­sal­gie de Morton, syn­drome de Morton, ou névrome plan­taire. Les symp­tômes les plus cou­rants sont une dou­leur plu­tôt plan­taire entre les orteils, sui­vie d’une perte de sen­sa­tion ou de four­mille­ment ou de bru­lure dans ces der­niers. La dou­leur peut éga­le­ment se mani­fes­ter dans les moi­tiés conti­guës de deux orteils, ou par l’impression d’avoir un caillou dans sa chaus­sure. Le syn­drome de Morton est cau­sé par l’inflammation d’un nerf, entre les os méta­tar­siens. Il appa­raît après une bles­sure, ou une com­pres­sion du nerf, sou­vent entre les troi­sième et qua­trième orteils. L’épaississement des tis­sus qui en résulte est la cause des dou­leurs. Le névrome de Morton est dou­lou­reux lorsque le pied est sou­mis à une charge, sous l’effet du poids, de la pres­sion sur une pédale ou d’un mou­ve­ment, ou si le patient porte cer­tains types de chaus­sures serrées.
Le névrome est bénin, et mal­gré son appel­la­tion il n’est pas consi­dé­ré comme une tumeur.

L’arthrose de l’arrière pied peut être trai­tée chi­rur­gi­ca­le­ment, en der­nier recours lorsque les dou­leurs sont into­lé­rables. Au préa­lable le trai­te­ment par semelles ortho­pé­diques, antal­giques et infil­tra­tions est pri­vi­lé­gié. Il n’existe pas de pro­thèse de l’arrière pied, et l’intervention consiste en une arthro­dèse, le blo­cage de l’articulation concernée.

La marche est un mou­ve­ment com­plexe qui impose à chaque pied de sup­por­ter de manière répé­tée l’ensemble du poids du corps. Cette répé­ti­tion, ajou­tée à d’autres fac­teurs tels qu’un sur­poids ou le stress cau­sé par le mar­tel­le­ment, peut abou­tir à l’aplatissement voire l’effondrement de la voute plan­taire. La pré­dis­po­si­tion congé­ni­tale est un éga­le­ment un fac­teur cou­rant favo­ri­sant les pieds plats. La pose d’orthèse plan­taire, la réédu­ca­tion peuvent suf­fire. Dans des formes évo­luées, l’arthrodèse de l’arrière pied, voire de la che­ville, peut s’imposer.
Le pied creux est quant à lui l’accentuation exa­gé­rée de la voûte plan­taire, cor­res­pon­dant à l’augmentation de hau­teur des arches lon­gi­tu­di­nales. On constate sou­vent d’autres ano­ma­lies liées, telles que la griffe des orteils, une désaxa­tion de l’arrière-pied et une tor­sion héli­coï­dale du pied. L’origine des pieds creux est essen­tiel­le­ment neu­ro­lo­gique congé­ni­tale. Les dou­leurs, fré­quentes, touchent l’ensemble du pied, des méta­tarses à la che­ville. Les cas de défor­ma­tion sévère peuvent être trai­tés chi­rur­gi­ca­le­ment, par blo­cage des arti­cu­la­tions dans la bonne position.

L’aponévrose plan­taire, ou fas­cia plan­taire, est une mem­brane fibreuse très épaisse loca­li­sée à la par­tie plan­taire du pied. Lorsque des trac­tions répé­tées ou anor­males lui sont impo­sées, l’inflammation peut sur­ve­nir, notam­ment dans des cas de pra­tique spor­tive telle qu’une longue marche. L’aponevosite plan­taire peut être liée à des troubles archi­tec­tu­raux de l’arrière pied, sta­tiques ou dyna­miques. Le sur­poids et la mani­pu­la­tion de charges lourdes figurent par­mi les causes pos­sibles. Certains sports, notam­ment ceux incluant des courses à pied ou des sauts, pré­dis­posent plus que d’autres à l’aponevrosite plantaire.
Le patient peut avoir l’impression qu’une pointe dou­lou­reuse le fait souf­frir, dont la résec­tion pour­ra le sou­la­ger. Il n’en est rien, et le trai­te­ment est excep­tion­nel­le­ment chi­rur­gi­cal par allon­ge­ment de l’aponévrose, plus que par une inter­ven­tion sur l’ossification. La prise en charge thé­ra­pau­tique ets dans la large majo­ri­té des cas médi­co ‑réédu­ca­tive avec éti­re­ments, mas­sages pro­fonds, éven­tuel­le­ment infil­tra­tions semelles etc…